SOS Echo: tribulations d'un médecin sos dans le monde des ultrasons...

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lundi 21 août 2017

Douleur du flanc droit brutale...

Pour ce premier billet: un grand classique des débuts dans le monde de l'échoscopie qui permet d'enfin "visualiser" et de pouvoir montrer au patient la cause de sa douleur.. Les épisodes de colique néphrétiques sont parmi les meilleurs exemples de l'apport en terme de communication de l'écho au lit du patient.

Pour cet exemple: un homme de 35 ans, pris brutalement 30 minutes auparavant de violente douleur du flanc droit, irradiant dans le petit bassin. Je passe sur l'examen clinique (l'absence de température, la bandelette urinaire négative pas de sang, pas de leuco, ni de nitrite) pour en venir directement aux images:

Le rein droit:

  Rein Droit - King1

La vessie, avec une jolie visualisation de la lithiase, son cône d'ombre postérieur, et la dilatation de l'uretère en amont: Lithiase prévesicale droite

Une vidéo en sagittal de l'uretère dilaté avec la lithiase et son cône d'ombre postérieur: 

Au passage on découvre un diverticule de la vessie:

  Diverticule vessie

Il était une fois... un blog de plus...

Les mondes de l'informatique et de la médecine sont fait pour s'entendre, le travail d'un médecin est un peu une partie de cluedo, chercher d'où vient le mal, et "qui" ou "quoi" est le responsable des symptômes que ressent le patient. Dans cette partie, depuis le début l'interrogatoire a sa place privilégier, une bonne partie des diagnostics peuvent se faire via un interrogatoire soigneux, ou du moins fortement orienter nos hypothèses, vient ensuite l'examen clinique aidé des mesures techniques simples (comme la mesure de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque, de la température, etc...). L'évolution des techniques ont permis l'avènement du stéthoscope, initialement réservé aux cardiologues et aux pneumologues, qui permet d'écouter certains bruit, signes indirects d'anomalies (fuite, rétrécissement, encombrements) comme autant d'indice pour trouver le coupable et dans quel "pièce" du corps il se trouve.

Depuis pas mal d'année, des techniques d'imagerie utilisant les rayons X, les champs magnétique, la radioactivité mais aussi les ultrasons se sont développés, permettant de cartographier l'intérieur du corps de manière plus ou moins invasive, cette science est à l'origine d'une spécialité médicale : la radiologie.

Puis tout comme le stéthoscope s'est rapidement démocratisé pour être utilisé par toutes les spécialités médicales et paramédicales, les échographes ont vu leur taille diminuer, leur prix aussi, et leur qualité augmenter parallèlement à la puissance de calcul des processeurs informatique. Il existe maintenant tout un tas d'appareil portables, transportables, ou fixe, de nombreux constructeurs, tout une gamme de prix, permettant à toutes les spécialités médicales de trouver dans ce "sonoscope" une aide précieuse d'une grande fiabilité aux cliniciens. Certes, les mêmes détracteurs diront que cela est dépendant de l'opérateur, que cela risque d'être mal fait, que cela est une hérésie de mettre cela dans toutes les mains... Dans le domaine de l'échographie/échoscopie le glissement des radiologues vers les autres spécialités médicales à déjà commencé il y a plusieurs années, vers les angiologues, les cardiologues, les gynécologues/obstétriciens, les réanimateurs, puis plus récemment les médecins du sport et les rhumatologues, les urgentistes ont commencés aussi à se lancer dans l'aventure, et un certains nombre de médecins généralistes d'horizons divers s'approprient petit à petit l'appareil. Au gré de diverses formations, par le DPC ou non, ces médecins améliore leur connaissance de l'outil, se l'approprie et l'utilise de mieux en mieux, progressivement. Alors cette phase d'apprentissage peut effrayer, on peut se dire "et si je me trompe ?" "et si je rate tel ou tel diagnostic ?" ou encore "tomber sur des images que je ne comprends pas", avoir la sensation de faire "un sous examen", à toute ces questions je veux répondre: "ce ne peut pas être pire que de ne pas se servir de cet outil formidable", la seule chose qui importe lorsqu'on se lance est de connaitre ses limites et celle de l'examen. Par exemple, la recherche d'un pneumothorax ou d'un épanchement pleural est extrêmement fiable et sensible avec les appareils d'échographies/échoscopies une fois que l'on a appris la technique (très simple).

Mon petit conseil, de jeune echoscopiste est de répéter le geste, encore et encore, un seul geste, toujours le même pour répondre à la même question, sur 30 à 50 patients de morphotype d'échogénicité, d'âges différents, généralement au bout de ce nombre assez faible de patients, on a le geste sûr pour répondre à la question posée (à laquelle on répondra par oui ou non):

- Y a t'il un épanchement pleural ? - Y a t'il un pneumothorax ? - Y a t'il un épanchement abdominal (dans le morrison dans le douglas dans le koller ?) - Y a t'il une rétention d'urine (globe urinaire?) - y a t'il une dilatation des voies excrétrices urinaires (uretère) ? - etc...

Ce blog vise donc à montrer des cas cliniques, des images, voir des clip vidéo qui ont affiné, amélioré ou changé le diagnostic au cours de ma pratique à sos médecins, les images ont été acquises avec un iViz de Sonosite (sauf précision) au domicile des patients.

Dr Chevalier